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辨析药源性青光眼

时间:2010-05-06 16:11:21来源: 作者:Arron

青光眼是由于病理性眼内压升高或视盘灌注不良,引起视神经损害和视觉功能障碍的眼病。高眼内压、视盘萎缩及凹陷、视野缺损及视力下降等是青光眼的主要特征,严重者可导致视野缺损甚至失明。青光眼是不可逆致盲性眼病,致盲率约为10%。

青光眼一般分为四种类型:原发性开角型青光眼、闭角型青光眼、继发性青光眼和先天性青光眼。某些药物可引起眼内压升高而诱发青光眼,药物引起的青光眼主要是原发性开角型青光眼和闭角型青光眼两种类型。

引起原发性开角型青光眼的药物

原发性开角型青光眼是因为房角在开放的情况下,通透性较差,使房水排出缓慢或房水积聚,眼内压升高所致。如果眼内压长时间不能得到控制,可导致视神经严重萎缩,最后视觉功能严重丧失。

糖皮质激素类药,如可的松、氢化可的松、泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)、甲泼尼松、曲安西龙(去炎松)、曲安萘德、醋酸可的松、地塞米松、倍他米松等,不论是局部还是全身给药,均能降低房角的房水通透性,引起眼内压升高,导致原发性开角型青光眼。一般说来,滴眼比其他给药途径发病率高,其发生机理是:①药物影响小梁网眼的内皮细胞吞噬功能,使小梁肿胀,房水排出受阻,导致眼内压升高;②药物封闭房角细胞中的溶酶体膜,防止溶酶体释放玻璃质酸降解酶,从而使小梁内玻璃质酸堆积,继之小梁肿胀,房水排出受阻,导致眼内压升高。

糖皮质激素类滴眼液具有良好的抗炎、抗过敏、免疫抑制和改善新陈代谢等作用,用于角膜炎、急性卡他性结膜炎(红眼病)、过敏性结膜炎等眼病的抗炎治疗,疗效确切。但流行病学研究证实,大约35%的患者在使用糖皮质激素滴眼液2~4周后,眼内压明显升高,严重者会导致激素性青光眼,在情绪波动、精神创伤、劳累过度以及暴饮暴食后症状加重,有时会发生不可逆转的视觉功能损害,最终会造成视力下降、视野变窄甚至失明。糖尿病患者、高度近视者、儿童和年龄超过40岁的患者有较高的发病率,通常在用药0.5~6小时后出现,且与剂量明显相关。

长期口服、注射糖皮质激素类药物,同样会引起眼内压升高,除糖皮质激素类药外,紫杉醇、多西他赛等抗肿瘤药也可显著升高眼内压。

引起闭角型青光眼的药物

闭角型青光眼的发生机制为,眼内房水排出的通道前房角非常狭窄,甚至闭塞,阻碍房水回流入巩膜静脉窦,导致眼内压升高。某些药物可使前房角狭窄或关闭,房水外流受阻,诱发闭角型青光眼。

抗胆碱药

阿托品滴眼液可松弛瞳孔括约肌和睫状肌,解除睫状肌痉挛,减少炎症组织活动,缓解疼痛和充血水肿,有利于炎症消退;又因散瞳,使虹膜退向四周边缘,防止虹膜与晶状体粘连,用于角膜炎和虹膜睫状体炎的治疗。但是,阿托品滴眼液在松弛睫状肌和散瞳的同时,可压迫前房角,使前房角变窄,造成眼内压升高。

除阿托品外,还有后马托品、托吡卡胺(托品酰胺)、东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)、颠茄合剂、溴丙胺太林(普鲁本辛)、哌仑西平(必舒胃),采用滴眼或肌肉注射、口服等给药途径,均可引起眼内压升高,诱发闭角型青光眼。 抗焦虑药

地西泮(安定)、硝西泮、劳拉西泮、氟硝西泮、氟地西泮、艾司唑仑(舒乐安定)、依替唑仑、氟他唑仑、美沙唑仑等具有稳定情绪、减少焦虑紧张及改善睡眠等作用,但同时又有肌肉松弛作用,可使前房角狭窄,升高眼内压。

抗抑郁症药

三环类如丙咪嗪(米帕明)、氯丙咪嗪(氯米帕明)、阿米替林、多虑平(多塞平)有抗胆碱作用及提高5-羟色胺(5-HT)水平;四环类药物,如马普替林(路的美)也有较强的抗胆碱作用,致瞳孔散大,虹膜退向周围边缘,阻碍房水回流,以致房水积聚,造成眼内压升高。

抗帕金森病药

左旋多巴、卡比多巴(甲基多巴肼)、苯海索(安坦)、苯扎托品(苄托品)、金刚烷胺、普罗吩胺、丙环定(卡马特灵、开马君)等药物有中枢抗胆碱作用,使眼内压升高。

抗心绞痛药

硝酸甘油、亚硝酸异戊酯、硝酸异山梨酯(消心痛)、尼可地尔等,在有效扩张冠状动脉、改善心肌缺血的同时,也扩张视网膜血管,使房水生成增多,升高眼内压;同时,眼内血管扩张易致狭窄的前房角关闭,房水外流受阻,引起眼内压升高。

血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)

卡托普利(巯甲丙脯酸、开博通)、依那普利、赖诺普利、地拉普利、贝那普利(洛汀新)、雷米普利(瑞泰)等,可引起眼脉络膜血管性水肿,导致脉络膜渗透综合症和前房角狭窄,使眼内压升高。

抗组胺药

盐酸苯海拉明、茶苯海明(乘晕宁)、异丙嗪(非那根)、赛庚啶、氯苯那敏(扑尔敏)、美吡拉敏、美喹他嗪(甲喹吩嗪)等均有一定的抗胆碱作用,使瞳孔散大,升高眼内压。但新型抗组胺药,如氯雷他定(开瑞坦)等无明显的抗胆碱作用。 

具有磺胺类似结构的药物

托吡酯、氢氯噻嗪(双氢克尿塞)、磺胺甲基异恶唑等药物,可导致睫状体水肿和晶状体带松弛,使晶状体前后径增加以及近视,睫状体、晶状体、虹膜前移致前房角狭窄,造成眼内压升高。

去氧肾上腺素 去氧肾上腺素(新福林)为 &alha;1 受体激动剂,有收缩血管、升高血压的作用,主要用于防治脊椎麻醉或全身麻醉引起的低血压、过敏性和感染性休克;也激动瞳孔扩大肌的 &alha;1 受体,使之收缩,作为快速短效的扩瞳药,用于眼底检查。但扩瞳的同时,少数敏感患者可升高眼内压。

沙丁胺醇 沙丁胺醇(舒喘灵)为 β2 受体激动剂,临床上广泛用于支气管哮喘和慢性阻塞性肺病的治疗,常采用气雾剂吸入的方式给药。但其也可通过角膜和结膜吸收入血,使瞳孔散大,眼后房至前房的房水循环通路阻塞,虹膜外周前移,导致房水外流受阻,眼内压升高。

防治措施

药物引起的青光眼重在预防,要及早发现,及早处理。其临床表现与青光眼相似,多数病例一般无需特殊治疗,在停药1月内,眼内压会下降至正常水平,少数症状较重的患者需对症治疗或进行引流手术治疗才能缓解。社区医生应告诉患者,在使用上述药物过程中,应定期到医院测量眼内压,如果出现头痛、头晕、鼻根和眼眶部酸痛、发胀、视力下降、恶心等症状,需立即停药,并去医院诊治,不能自行服用镇痛药等药物,以免造成严重后果。

糖皮质激素类药物的应用要严格掌握适应症,避免滥用,特别是不能作为抗炎和过敏性疾病的常规用药。对确需长期或大剂量应用糖皮质激素的患者,尤其是糖尿病患者、高度近视者、儿童及年龄超过40岁的患者,应定期测量眼内压。

应用其他药物有效者,应尽量避免使用可升高眼内压的药物,如慢性结膜炎、春季角膜结膜炎可选2%或4%色甘酸钠滴眼液。对于青光眼患者,更应慎用上述诱发或加重其症状的药物,并定期检查眼压,如有眼内压升高又不能停药者,需经眼科检查后考虑同时选用下列降低眼内压的药物滴眼液:

1. 抑制房水生成的药物:β 受体阻滞剂,如噻吗心安(噻吗洛尔)、美替洛尔、倍他洛尔(卡尔仑);&alha;2 受体激动剂可乐定(氯压定)、溴莫尼定;碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺、布林佐胺(派立明);前列腺素类药拉坦前列素(适利达)。

2.协助房水外流的药物:拟胆碱药,如毛果芸香碱(匹鲁卡品)、毒扁豆碱;肾上腺素类药,如地匹福林(DPE)。

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